All’   Ufficio di Polizia Municipale
   del Comune di Radicondoli

Oggetto: Richiesta di autorizzazione con validità quinquennale e relativo contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio delle persone con capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta

 (articolo 381 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495)

Il/La sottoscritta Sig./Sig.ra ____________________________________________________  nato/a _____________________________________ e residente a __________________________ in ____________________________________________________ tel. __________________ cell.  _________________________________   e-mail   ________________________

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione e del relativo contrassegno previsti dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, a favore di : 

 sé medesimo
 In qualità di  Esercente la patria potestà del minore  Tutore  Altro  _________________
________________________________________________________________________________
per nome e per conto di _______________________________ nato/a il ________________   a ___________________________ CF _____________________ residente a ___________________ in ________________________________________________ n. Tel  ____________________ cell. _____________________ e-mail ___________________________

A tal fine, consapevole della responsabilità derivante dagli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e delle conseguenti sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara la sussistenza degli elementi oggettivi, previsti dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, che giustificano la presente richiesta e allega la seguente documentazione, della quale dichiara la rispondenza all’originale e che i dati e le attestazioni in essi riportati non hanno subito variazioni alla data di oggi:

 Certificazione medica rilasciata dall'ufficio medico-legale dell'Azienda Sanitaria Locale di appartenenza, dalla quale risulta che nella visita medica è stato espressamente accertato che la persona per la quale viene chiesta l'autorizzazione ha effettiva capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta, ovvero è non vedente (art. 12, c. 3 d.P.R. 503/96)
oppure, in alternativa
 Verbale della commissione medica integrata di cui all'articolo 20, del decreto-legge 1° luglio 2009, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 3 agosto 2009, n. 102, che riporti anche l'esistenza dei requisiti sanitari necessari per la richiesta di rilascio del contrassegno invalidi di cui al comma 2 dell'articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, e successive modificazioni (anche per la categoria non vedenti – art. 12, c. 3 d.P.R. 503/96).

In caso di rinnovo del contrassegno invalidi con validità permanente:

 Certificato del proprio medico curante che attesti il persistere delle condizioni sanitarie che hanno dato luogo al rilascio del certificato che attesta la capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta;

 Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del richiedente (se l’atto non è sottoscritto in presenza del pubblico ufficiale o dell’incaricato di pubblico servizio).

 Gli eventuali documenti relativi alle note 1,2 e 3 (specificare) ____________________________
________________________________________________________________________________

•	Due fototessera

Per ogni contatto relativo alla presente pratica o per ogni necessità che in futuro si dovesse manifestare, si forniscono le seguenti utenze telefoniche:

1)	________________________ tel. cell. _________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali (articolo 13 del d.lgs. 196/2003)

Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003 si rende noto che i dati da Lei forniti con la presente istanza verranno trattati esclusivamente per la valutazione in merito alla concessione dell’autorizzazione e del contrassegno, come da Lei richiesti. 
Il trattamento dei dati verrà effettuato manualmente e in maniera informatica. 
Il conferimento dei dati indicati è obbligatorio per consentire la valutazione dell’istanza secondo i requisiti indicati dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, e successive modificazioni; nel caso in cui le informazioni richieste ai sensi della norma citata fossero incomplete, l’amministrazione non è tenuta a dar seguito al procedimento. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno diffusi a terzi soggetti. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Sindaco P.T. del Comune di Radicondoli – Responsabile del trattamento dei dati è l’Ass. Sc. Antonio Furolo.
Con la firma della presente istanza e previa lettura di quanto in essa contenuto, Lei presta il consenso al trattamento dei dati secondo le finalità e con le modalità sopra descritte.

____________ il gg/mm/aaaa
                                                                                Il Titolare o suo genitore/tutore	
						
							_________________________		                 

esente da imposta di bollo - Tabella di cui all'allegato B del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 642.